Tumori Urologici Candiolo

Il trattamento standard per i pazienti con tumore della vescica muscolo-invasivo localizzato è rappresentato dalla cistectomia radicale.

Tale intervento, storicamente eseguito a cielo aperto, in casi selezionati, in determinati centri, può essere eseguito con approccio mininvasivo tramite tecnica robot-assistita. Seppur l’impiego di tale tecnica ha tempi operativi più lunghi e costi maggiori, si traduce in minor degenza ospedaliera e minori perdite ematiche.

Rimozione degli organi

Tale intervento coinvolge la zona pelvica anteriore con rimozione di organi che nei pazienti di sesso maschile sono vescica, prostata e vescicole seminali, mentre nelle pazienti di sesso femminile, comporta la rimozione della vescica, dell’intera uretra, utero, ovaie e parete anteriore della vagina

In entrambi i sessi, viene eseguita una linfoadenectomia pelvica e la rimozione del tratto distale degli ureteri.

Ricostruzione del tratto urinario

La cistectomia radicale comporta l’interruzione del tratto urinario che dovrà essere successivamente ricostruito per consentire il deflusso dell’urina verso l’esterno.

Tale obiettivo è raggiungibile tramite due diverse procedure:

  1. derivazione urinaria: l’urina viene drenata in maniera non fisiologica.
  2. sostituzione vescicale: tramite configurazione di un nuovo serbatoio (neo-vescica) collegato agli ureteri consentendo al paziente di urinare tramite l’uretra.

La scelta tra le diverse derivazioni e la neovescica è influenzata da diversi fattori: caratteristiche del paziente (età, abitudini, comorbilità), desideri e caratteristiche della malattia (stadio, grado, localizzazione). 

Tra le derivazioni urinarie esterne, le procedure più frequentemente utilizzate sono l’ureterocutaneostomia e l’ureteroileocutaneostomia.

Ureterocutaneostomia

Gli ureteri sono collegati direttamente alla parete addominale; rappresenta la più semplice tecnica di derivazione urinaria.

Il tempo operatorio, il tasso di complicanze, la permanenza in terapia intensiva e la durata della degenza ospedaliera sono inferiori ai pazienti trattati con condotto ileale. 

A causa del piccolo diametro, la stomia ureterale può facilmente sviluppare una stenosi, per questo motivo, l’uretere e la stomia devono essere protetti da un catetere ureterale, che viene sostituito periodicamente in contesto ambulatoriale.

Come per ogni tipo di derivazione urinaria esterna, l’urina viene raccolta in una piccola sacca per urostomia attaccata all’addome tramite una placca adesiva.

Urostomia

Condotto ileale

Questa deviazione indiretta implica l’interposizione di un tratto intestinale tra ureteri e parete addominale: un segmento ileale viene isolato, preservando meso e vascolarizzazione del segmento, ed è successivamente collegato alla cute. Gli ureteri sono collegati al fondo del tratto ileale. Questo tipo di derivazione prende il nome dal chirurgo che l’ha inventata negli anni ’50: uretero-ileo-cutaneostomia di Bricker.

Questa rappresenta la derivazione urinaria più comunemente usata, perché è relativamente semplice da gestire, preserva la funzione renale ed è associata a minor complicanze a lungo termine.

Sostituzione della vescica

La sostituzione della vescica prevede la configurazione di una neo-vescica ortotopica, cioè la creazione di un apparato urinario utilizzando come serbatoio un tratto di intestino e la successiva anastomosi con l’uretra. Questo atto chirurgico consente la minzione “per uretram”.

L’ileo terminale è il segmento gastrointestinale più spesso utilizzato per la sostituzione della vescica. Sono state studiate e sviluppate diverse tecniche, dando alla neo-vescica forme diverse (ad Y, a W o sferica).

Lo svuotamento del serbatoio anastomizzato all’uretra richiede uno sforzo addominale, la peristalsi intestinale e il rilassamento dello sfintere. 

Indipendentemente dalla tecnica chirurgica, l’intestino è isolato insieme al suo meso, preparato, detubulalizzato e (in alcuni casi) riconfigurato.

Quindi il serbatoio è collegato agli ureteri, talvolta utilizzando tecniche antireflusso per impedire il riflusso dell’urina nel rene, aumentando però il rischio di nefrite acuta e potenziale di danno renale. Peraltro, l’anastomosi antireflusso è spesso suscettibile di stenosi, pertanto molti autori sconsigliano queste tecniche. Infine, la neo-vescica viene collegata caudalmente all’uretra, cranialmente allo sfintere, che viene conservato durante la fase demolitiva.

In oltre il 90% dei pazienti la minzione spontanea viene preservata, mentre meno pazienti (70%) ottengono una completa continenza (più difficile durante la notte)

Il paziente non sente il bisogno di urinare (o ha una vaga tensione addominale) e deve svuotare la neo-vescica ad intervalli regolari anche durante la notte. Lo svuotamento della neovescica è facilitato dalla manovra di Valsalva.

Per questi motivi, ogni paziente deve avviare un regolare follow-up che includa una riabilitazione perineale con esercizi dedicati a rinforzare i muscoli del pavimento pelvico.

Le principali complicanze potenziali sono le infezioni, problemi di svuotamento e le stenosi degli ureteri o dell’anastomosi uretero-neovescicale.

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dr. Paolo Alessio Urologo

Dr. Paolo Alessio
Dirigente Medico Chirurgo Urologo presso l’IRCCS Istituto di Candiolo.